年　　月　　日

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証書
（預かり保育事業・認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育・子育て援助活動支援事業の利用料）

　納入者　　　　　　　　　様（認定子ども　　　　　　　　　　様）

　ただし、特定子ども・子育て支援利用料（　　　年　　　月分）として

法人名　　　　　　　　　　　
法人所在地　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　印
施設名称　　　　　　　　　　　

特定子ども・子育て支援
利用料の領収金額	円　	
※下記①の金額のみを記入してください。

特定子ども・子育て支援利用料の領収金額（利用料）※	円　	
特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額（給食費等）	円　	
合計	円　	

…①

…②

①＋②の合計